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江苏省医保基金监管执法典型案例 01 案例一：医保定点零售药店违规结算医保基金案 经查，2021年5月期间，江苏华宏医药连锁有限公司民乐大药房存在多次将保健品、生活用品等商品纳入医保基金结算的违规行为，共涉及医保基金3606元。 2021年11月，无锡江阴市医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》等相关规定，对该定点零售药店作出如下处理： （1）责令退回违规结算医保基金3606元； （2）处违规金额二倍罚款，共计7212元； （3）解除医保服务协议； （4）认定其为严重失信行为，将失信信息保送至“信用江阴”网站予以公开。 02 案例二：医疗机构工作人员利用他人医保待遇转卖药品骗取医保基金案 经查，2019年5月至2021年8月期间，盐城市第三人民医院工作人员朱某持多人医保卡，先后87次在该院虚开阿司匹林肠溶片等药品，并转卖给他人从中获利，共骗取医保基金31045.27元，其中，涉及医保个人账户金额13561.81元、涉及医保统筹基金支付金额17483.46元。 2021年9月，朱某因涉嫌诈欺诈骗保被盐城市公安局盐南高新区分局刑事拘留，公安机关侦查终结后，向盐城经济技术开发区检察院移送审查起诉，经盐城经济技术开发区检察院审查，2021年12月30日作出不起诉的决定。 2022年4月，盐城市医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《江苏省医疗保障定点医药机构及参保人员失信行为惩戒办法》等相关规定，对朱某作出如下处理： （1）责令退回骗取的医疗保障基金31045.27元； （2）处骗取金额三倍罚款，共计93135.8元； （3）作出一般失信行为认定，并在盐城市市县一体化信用网站和盐城市医保局门户网站进行公示。 03 案例三：医疗机构违规使用医保基金案 经查，2020年1月至2021年6月期间，淮安市淮安区车桥镇中心卫生院存在重复收费、超标准收费、不合理诊疗收费、超限制范围使用药品纳入医保基金结算等违规行为，共涉及医保基金1202685.84元。 2021年10月，淮安市淮安区医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《江苏省医疗保障定点医药机构及参保人员失信行为惩戒办法》等相关规定，对该卫生院作出如下处理： （1）追回重复收费、超标准收费、不合理诊疗收费等涉及的医保基金546252.82元，并处二倍罚款，共计1638758.46元； （2）追回超限制范围使用药品涉及的医保基金656433.02元，并处一倍罚款，共计1312866.04元； （3）暂停该卫生院康复科医保服务协议9个月； （4）将该卫生院院列为医保严重失信单位，公示期三年； （5）责令医保中心按照相关规定给予该卫生院康复科相关责任医师暂停医保医师资格处理； （6）约谈该卫生院负责人，责令立即整改，并报送书面整改情况，同时，将该卫生院存在的其他违规问题移送淮安区纪委监委和卫健委处理。 04 案例四：医疗机构违规使用医保基金案 经查，2020年1月至2021年8月期间，灌云县鲁河卫生院医生伏某某，利用困难救助患者住院报销比例待遇，通过采取分解住院、伪造医学文书等手段，骗取未实施的检验费用，共涉及医保基金10016.89元。 2021年12月，连云港市灌云县医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》等相关规定，对该卫生院作出如下处理： （1）责令退回骗取的医疗保障基金10016.89元； （2）处骗取金额三倍罚款，共计30050.67元； （3）暂停该卫生院全科医疗科医保住院医药服务6个月。 2021年12月，连云港市灌云县监察委员会依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》规定，对该卫生院院长杨某某给予警告处分，对该卫生院医保分管院长华义某给予警告处分，对医生伏某某给予党内严重警告处分。 05 案例五：医疗机构违规使用医保基金案 经查，2020年1月至4月及2021年1月期间，泰兴市第二人民医院眼科存在将部分白内障患者手术中使用的人工晶体进行重复收费的行为，共涉及医保基金6870元。 2022年1月，泰兴市医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关规定，对该院作出如下处理： （1）责令退回违规结算医保基金6870元； （2）处违规金额一倍罚款，共计6870元。
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发表于 2023-4-9 09:57
