专家呼吁警惕老年人「沉默性缺氧」，青年群体也可能出现

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自迎接新冠疫情冲击以来，如何做好老年人的防护工作，一直是疫情防控的工作重中之重。随着收治的病例不断增加，在老年患者中不断出现的沉默性缺氧等问题，也在近期引发了广泛关注。
12 月 21 日，复旦大学附属华山医院感染科主任张文宏教授在公开讲座中曾提到：「为什么现在很多老年病人送医时为时已晚，是因为他们对缺氧反应迟钝，甚至于毫无反应（没有明显症状）。这种现象在重症救治中被称为『沉默性缺氧』。」
张文宏教授随后举例，九十多岁的老人躺在床上一动不动，看似没有症状，实际缺氧程度可能已经达到较为严重的状态。尤其在当下子女工作忙碌的情况下，家中老人交由阿姨照顾，这种「沉默性缺氧」的发生概率会更高。

症状隐匿，发现时已进展为重症
沉默性缺氧（Silent Hypoxia），在 2020 年就曾被广泛报道。患者的血氧饱和度水平会降至极低，但与通常症状不同的是，患者不会出现任何胸闷、憋喘等呼吸困难相关的症状，因此也称为无症状低氧血症。
而这种现象在既往的新冠肺炎感染者中并不罕见。在法国一项研究统计了 2020 年 3 月 1 日至 4 月 30 日期间，九家医院急诊科收治的 423 名重症 COVID-19 患者中，其中 43.9% 出现无症状低氧血症[1]。日本一项研究调查了 1904 名入院时诊断为缺氧的新冠患者（SpO：70～93%），结果显示，52% 的患者（990 名）符合无症状低氧血症的标准[2]。
有研究指出，65 岁以上的老年人与糖尿病患者对缺氧的通气反应会降低；其中，糖尿病患者感知呼吸感觉的能力受损约 1.8 倍[3]。而大部分的老年患者恰好合并糖尿病等基础疾病，继而在近期的疫情中，老年患者沉默性缺氧的情况则更为明显。
华中科技大学同济医学院附属协和医院曾在 2020 年对本院出现的 3 例新型冠状病毒肺炎沉默性低氧血症病例进行报道：所有患者在初期询问中均表示未觉任何不适（其中 2 例是由于早期医护人员在检查中发现患者口唇发绀，进而判断出缺氧症状），脉搏血氧饱和度分别为 0.70、0.73、0.87，后行 CT 检查，影像学均表现出双侧肺部不同程度的磨玻璃样改变[4]。
图源：参考资料 4在 2020 年 5 月前后，大批外媒曾经报道并表现对于沉默性缺氧的担忧：类似症状通常出现在高原反应、慢性肺纤维化疾病中，而对于 COVID-19 引起的严重缺氧往往是急性的，迅速缺氧的变化一旦缺乏征兆，对于患者来说则更加危急[5]。
在当时，一些医生认为，这些非典型表现会严重干扰他们做出重要医疗决定，例如气管插管的时间、通气策略以及转往普通病房或是 ICU 病房的时机[1]。而放眼现在，由于医院接近满负荷运转，大量新冠患者会优先选择居家治疗，这种「沉默型」的症状则会造成对病情的错误估计，耽误最佳抢救时机。
「这类重症患者病情虽重，但最初仅有轻度憋气症状，所以很多老年患者不知道，都是在家扛了一周，扛不住了才来医院的。」在重症医学科工作的赵钰医生表示，这种表现出沉默性缺氧特点的重症患者，早期症状并不明显，但后期病情变化很快，有时则急转直下。

如何做到早识别、早治疗？
中日友好医院副院长、呼吸与危重症医学科主任曹彬教授近期在公开讲座中也曾提出，他在接诊工作中注意到，有的老人在严重低氧（甚至血氧饱和度低于 70%）时仍没有显著的呼吸困难症状。
「例如合并糖尿病基础病的患者很容易发生酸中毒，如果我们都等到 pH 值出现异常、等到重症患者都做上气管插管时才进行抢救，救治效果将会大打折扣。」曹彬教授建议，医务人员要做好早期识别，对于脆弱人群，应尽早在发病初期进行抗病毒药物治疗，并采取俯卧位通气等有效的救治手段。此外，还要做好针对脆弱人群的疫苗接种工作。


今年 7 月，国内一项发表于Vaccines（Basel）的真实世界研究数据显示，与未接种或部分接种疫苗的患者相比，已完成加强剂次灭活疫苗的患者进展为肺炎的风险降低了 81.6%（95% CI：55.6～92.4%）。在 Delta 和 Omicron 感染的患者中，进展为肺炎的风险分别降低了 88.7%（95% CI：56.6～97%）和 73.9%（95% CI：1.4～93.1%）[6]。


而对于重症患者的早期监测，英国国家医疗服务体系（NHS）会向诊断出患有 COVID-19 的 65 岁或以上患者，或 65 岁以下的高危人群发放脉搏血氧仪作为社区监测的一环，以便帮助早期识别是否需要住院治疗[7]。尽管家庭使用脉搏血氧仪并不能直接挽救生命，但不少研究认为，其对于缩短入院后住院时间、提高生存率有显著效果。
「不只是老年人，青年人这样的情况也不少。建议有慢性基础病人群、老年人做自我监测，一般人群有条件也可以配备（如脉氧仪）。我认为应该尽快普及，这个价格也不贵，是普通老百姓都能承担的价格。」中国医药教育学会名誉会长、著名呼吸病专家刘又宁教授说道。


医护人员用指压式血氧仪为患者检查血氧饱和

一项发表于 medRxiv 的预印本的研究对 1080 名由救护车送往医院的 COVID-19 患者进行了分析，以调查氧饱和度和其他生命体征的测量值与患者预后的相关性。其结果表示，氧饱和度是降低死亡风险或入住 ICU 的最佳预测指标（AUROC 0.772（95 % CI: 0.712～0.833））。当氧饱和度低于 96% 时，即使是 1～2% 的小幅偏差也会增加那些在初步社区评估中确诊 COVID 的人的死亡风险[8]。


对于居家隔离的患者，刘又宁教授则建议有条件的慢性基础病人群、老年人群最好能配备脉氧仪等设备，做好自我监测。「无创血氧饱和度检测是最好的方法。居家隔离过程中，如果突然出现呼吸加快、呼吸困难、胸闷的情况就需要警惕；如果血氧饱和度明显下降，则要尽快就医。」

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